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FORMULARIO DE REPORTE DE POSIBLES REACCIONES ADVERSAS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE :
Nombre(*):
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Género
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Masculino
Femenino
Teléfono
Departamento
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La Paz
Cochabamba
Santa Cruz
Oruro
Tarija
Beni
Potosí
Chuquisaca
Pando
INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR :
Fuente
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Paciente
Familiar
Médico
Farmacia
Enfermero(A)
DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA :
Descripción
Dosis Utilizada
Fecha de la Reacción Adversa
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO :
Medicamento
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AFOREX 400 MG CAJA X 3 FRASCOS BEBIBLES
ALCODERM CREMA TUBO 20 GR.
ALCODERM CREMA TUBO X 10 GR.
ALCOFAZ GEL TRANSMISOR DE SONIDO 5 L
(O) ALCOFEN 500 MG. CJA X 72 COMPR.
(O) ALCOFEN FEMENINO X 40 COMPR.
ALCOLAX CAJA X 100 COMPRIMIDOS
ALERGIN CJA X 48 COMPR.
ALERGIN JARABE FCO X 60 CC.
AZITROALCOS 200 MG SUSP FCO 30 ML
AZITROALCOS 500MG CJA X 3COMP
BEBIDOL JARABE 100 ML.
(O) CALMADOL CJA X 100 COMPR.
(O) CALMADOLCITO CJA X 100 COMPR.
CIPROXAN 500 MG. CJA X 10 COMPR.
CIPROXAN INYECT.200 MG X 100 ML.
CLINDALCOS IV.600 MG/50 ML
CLINDALCOS PLUS CAJA X 7 OVULOS
COTRIM 100 MG. CJA X 100 OVULOS
CREMA DE ALMENDRAS CJA X 6 POMOS/24G
CREMA DE ALMENDRAS X 1 POMO 120 G
CREMA U¤A DE GATO CAJA X 1 POMO 120 G
CREMA UNA DE GATO CAJA X 6 POMOS 24G
CURADIL 75 NARANJA 250 ML CJA X 1 INF
CURADIL 90 CHERRY BOLSA 250 ML CJA X 1 INF
FLAMADOL GEL TUBO 50 GR
FLUOXOL IV.200 MG X 100 ML.
KETOALCOS 200 MG CJA X 10 COMPRIMIDOS
KETOALCOS GEL TUBO 50 G
LEVOALCOS 500 MG CJA X 5 COMP
LEVOALCOS 750 MG CJA X 5 COMP
LEVOALCOS IV 500 MG /100 ML
MACA FORTE 500 MG. X 70 CAPS.FCO.
MACA GUARANA 500 MG FCO.X 90 CAPS.
MACA SPIRIT FCO.150 CAPSULAS
METROGYN 250 MG. SUSP. FCO.200 ML.
METROGYN INYECTABLE 1.5 G 300 ML
METROGYN INYECTABLE 500 MG/100 ML
METROGYN NISTATINA OVULOS VAG.X10
METROGYN OVULOS VAGINALES CJA X 10
MILK SHAKE LUCHITO S/17 GR CJAX10CHOCOL
MILK SHAKE LUCHITO S/17G CJA X 10VAINIL
MILK SHAKE/LUCHITO S/17 G CJAX10FRUTILL
NEO CODION JARABE NINOS FCOX125CC
NEO CODION JBE ADULTOS X 180 CC
NUTRISON JARABE ADULT FCO.200 ML
NUTRISON JARABE NINOS FCO.100 ML.
PLANIFEN CAJA X 10 COMP.
RESFRIOL CAJA X 144 GRAGEAS
(O) RESFRIOLITO COMP.PEDIATRICO CJx72 C
SUERO FISIOLOGICO 1000 ML
TERGYNAN DUAL X 10 OVULOS & CREMA X 20G
TONICALCIUM ADULT CJ.X 10 FCOS.BEB.
TONICALCIUM NINOS CJ.X 10 FCOS.BEB.
TOSALCOS EXTRA FUERTE 30 X 4
TOSALCOS JARABE FCO X 100 CC.
UCOTRIN JARABE X 100 ML
UROALCOS CAJA X 10 CAPSULAS
UROTRAC PLUS CAJA X 10 CAPS
CHAKI PLUS CAJ X 20 COMPRIMIDOS EFERVECENTES
RESFRIOLITO GOTAS PEDIAT.X20 ML
SUERO DEXTROSA AL 5% 1000 ML.
AFOREX CJA X 6 COMPR.
AL CODION GRAGEAS CAJA X 20 COMP
COTRIM CREMA TUBO 20 GR.
INDOLAB SUPOSITORIOS ADULTOS CJA X 100
VERMIZOL CJA X 6 COMPR.
ZOLAMPAX 0.50 MG CAJA X 20 COMP.
SUERO DEXTROSA AL 5% 500 ML.
SUERO FISIOLOGICO 500 ML
SUERO RINGER LACTATO 500 ML.
SUERO RINGER NORMAL 500 ML.
ALCODIC SOLUCION NASAL
ALCOFEN 500 MG.CJA X 200 COMPR.
ALCOFEN FEMENINO CJA X 100
ALCOSGEL SACHET 5.7G CAJA DE 50 UNIDADES
ALCOSKECTIL NP SUSP. 60 ML
ALCOSKECTIL CJA X 120 COMP.CTRX.
ALERGIN COMP.CAJA X 344
ASTA 2 DISPENSADOR POR 12 CAJAS X 2 COMPRIMIDOS
CALMADOL CJA X 480 COMPR.
CALMADOLCITO CJA X 480 COMPR.
CLINDALCOS CREMA VAGINAL TBO.40.G
MAXIDOL CJA X 200 COMPR.
RESFRIOLITO COMP. CJA. X 200
TOSALCOS UNGUENTO CJA X 6 POMOS/20G
UROTRAC FORTE CJA X 48 COMPR.
VERMIZOL SUSP. FCO. X 30 ML.
SUERO DEXTROSA AL 10% 500 ML.
SUERO RINGER LACTATO 1000 ML.
SUERO RINGER NORMAL 1000 ML.
SUERO GLUCOSALINO 1000 ML.
SUERO GLUCOSALINO 500 ML.
ACTILAB ANTITUSIVO FCO. 100 ML.
ACTILAB CJA. X 30 COMP.
ACTILAB JARABE FCO. 100 ML
DIGESTOL CJA X 104 CAPS.
CORTIPHENICOL COLIRIO FCO. X 5 CC.
NEO CODION CJA X 150 GRAG.
TERGYNAN CREMA VAGINAL TBO 50 G
CREMA DE ALMENDRAS P 120G
MACA ENERGY P/3ERA EDAD FCO. 120 COMP.
MACA ENERGY P/DEPORTISTAS FCO. 120 COMP.
MACA ENERGY P/ESTUDIANTES FCO. X 120 COMP.
STEVIA GOTAS EDULCORANTE NATURAL 30 ML
EQUIPO DE VENOCLISIS CON FILTRO DE AIRE
TONIALCOS ADULTOS CJA X 10 FCOS BEBIBLES
GASA 100 YDS 14X18X90
NEO CODION GRAGEAS CAJA X 20 COMP.
PLANIFEN CJA X 30 COMPR.
UNA DE GATO FCO X 70 CAPSULAS
PERITOFLEX I -1000 ML.
PACK CREMAS DE ALMENDRAS 120 G Y UNA DE GATO 24 G
PACK CREMAS DE UNA DE GATO 120 G Y DE ALMENDRAS 24 G
PACK CREMAS DE ALMENDRA X 6 Y UNA DE GATO 24 G
PACK CREMAS DE UNA DE GATO X 6 Y ALMENDRAS 24 G
PACK MACA SPIRIT X 150 CAP Y MACA GUARANA X 90 CAP
ALCOPHENICOL COLIRIO FCO. X 5 ML
HIPERPULM CJA X 10 COMPR.
(L) LEVOALCOS 500 MG X 1 COMP
AL CODION JARABE NINOS FCO. 125 ML
AL CODION JARABE ADULTOS FCO. 180 ML
CREMA DE ALMENDRA CAJA DE 24 G
CREMA DE UNA DE GATO CAJA DE 24 G
PACK NECESSAIRE CREMA DE ALMENDRA 120 G
PACK NECESSAIRE CREMA UNA DE GATO 120 G
FLAMADOL GEL TUBO 20 GR.
MACA SPIRIT FCO.X 60 CAPS. DE 750 MG
MACA ENERGY EN POLVO DE 400 GR
PACK MACA ENERGY EN POLVO Y MACA SPIRIT FCO X 60 CAPS
TONIALCOS NINOS CJA X 10 FCOS BEB
PACK MACA SPIRIT X 150 CAP Y MACA FORTE X 70 CAP
MACA ENERGY POLVO+MACA SPIRIT X 60+LUCHITO MILK SHAKE CH
(O) ALCOFEN FEMENINO NF X 40 COMPR
SOLUCION ALCOHOL 70% C/GLICERINA FRASCO 350 ML
SOLUCION ALCOHOL 70% C/GLICERINA DE 5LT
ALCOTIM X 60 COMP.
ALCOSGEL X 5 LT
ALCOSGEL FCO X 350 ML
ALCOSGEL FCO X 60 ML
CALMADOL CJA X 100 COMPR.
CALMADOLCITO CJA X 100 COMPR.
RESFRIOLITO COMP.PEDIATRICO CJA X72 C
ALCOFEN FEMENINO NF X 40 COMPR
ALCOFEN 500 MG. CJA X 72 COMPR.
ALCOFEN FEMENINO X 40 COMPR.
(AN) AZITROALCOS 500MG X 1COMP
(AN) ALCOLAX X 1 COMPRIMIDO
(AN) PLANIFEN X 1 COMP.
(AN) RESFRIOL GRAGREAS X 1 COMP.
(AN) ALERGIN CJA X 1 COMPR
(AN) CALMADOL X 1 COMP.
(AN) CALMADOLCITO X 1 COMP.
(AN) RESFRIOLITO X 1 COMP.
(AN) ALCOFEN 500 MG X 1 COMP.
(AN) AFOREX SUSP.FCO. BEBIBLES
(AN) AZITROALCOS 200 MG SUSP FCO 30 ML
(AN) METROGYN 500 MG. X 1 OVULO
(AN) COTRIM 100 MG.X 1 OVULO
(AN) COTRIM CREMA TUBO 20GR
(AN) CIPROXAN INYECTABLE 200 MG X 100 ML
(AN) METROGYN INY. MG/100 ML
(AN) SUERO DEXTROSA 5% 1000 ML.
(AN) SUERO RINGER LACTATO 1000 ML.
(AN) SUERO RINGER NORMAL 1000 ML.
(AN) SUERO FISIOLOGICO 1000 ML.
(AN) CLINDALCOS IV.600 MG/50 ML
(AN) LEVOALCOS IV 500 MG /100 ML
(AN) INDOLAB SUPOSITORIOS ADULTOS X 1
(IP) AZITROALCOS 500MG X 1COMP
(IP) ALCOLAX X 1 COMPRIMIDO
(IP) PLANIFEN X 1 COMP.
(IP) RESFRIOL GRAGREAS X 1 COMP.
(IP) ALERGIN CJA X 1 COMPR
(IP) CALMADOLCITO X 1 COMP.
(IP) ALCOFEN 500 MG X 1 COMP.
(IP) ALCOFEN FEMENINO X 1 COMP.
(IP) AFOREX SUSP.FCO. BEBIBLES
(IP) AZITROALCOS 200 MG SUSP FCO 30 ML
(IP) METROGYN 500 MG. X 1 OVULO
(IP) COTRIM 100 MG.X 1 OVULO
(IP) COTRIM CREMA TUBO 20GR
(IP) CIPROXAN INYECTABLE 200 MG X 100 ML
(IP) METROGYN INY. MG/100 ML
(IP) SUERO DEXTROSA 5% 1000 ML.
(IP) SUERO RINGER LACTATO 1000 ML.
(IP) SUERO RINGER NORMAL 1000 ML.
(IP) SUERO FISIOLOGICO 1000 ML.
(IP) CLINDALCOS IV.600 MG/50 ML
(IP) LEVOALCOS IV 500 MG /100 ML
(IP) INDOLAB SUPOSITORIOS ADULTOS X 1
(L) CALMADOLCITO X 1 COMP.
(L) COTRIM 100 MG CJA.X 1 OVULO
(L) COTRIM CREMA TUBO 20GR
(L) METROGYN OVULOS X 1 OVU CJ100
(L) CIPROXAN INYECTABLE 200 MG X 100 ML
(L) FLUOXOL IV 200 MG X 100 ML
(L) METROGYN INY. MG/100 ML
(L) PERITOFLEX 1000 ML.
(L) SUERO DEXTROSA 5% 1000 ML.
(L) SUERO RINGER LACTATO 1000 ML.
(L) SUERO RINGER NORMAL 1000 ML.
(L) SUERO FISIOLOGICO 1000 ML.
(L) CLINDALCOS IV.600 MG/50 ML
(L) ZOLAMPAX 0.50 MG X 1 COMP.
(L) INDOLAB SUPOSITORIOS ADULTOS X 1
ALCOTIM 100 MG CAJA X 100 COMP
VIVEX ADULTO 400 G
VIVEX ADULTO 850 G
TALCO PARA BEBE
(IP) FLUOXOL IV.200 MG X 100 ML
(IP) METROGYN INYECTABLE 1.5 G 300 ML
(IP) PERITOFLEX I -1000 ML.
(IP) SUERO DEXTROSA AL 5% 500 ML.
(IP) SUERO DEXTROSA AL 10% 1000 ML.
(IP) SUERO DEXTROSA AL 10% 500 ML.
(IP) SUERO FISIOLOGICO 500 ML
(IP) SUERO GLUCOSALINO 1000 ML.
(IP) SUERO GLUCOSALINO 500 ML.
(IP) SUERO RINGER LACTATO 500 ML.
(IP) SUERO RINGER NORMAL 500 ML.
IBULAB 600 MG CJA X 100 COMP.
ALCOTIM 500 MG CAJA X 100 COMP
VERMECTIN CJA X 6 COMP
TOALLAS DESINFECTANTES SHARBI
TOALLAS HUMEDAS SHARBI BEBE X 100 U
KALTRIN 3000 FCO X 100 ML
LEVOALCOS IV 750 MG INYECTABLE
PERITOFLEX II -1000 ML
DIGESTOL CJA X 40 CAPS
ALCOSEPTOL FCO X 30 ML
SANOSAN POMADA TUBO 50 GRS. + 10 APLICADORES
ASPRAL CAJA X 30 CAPSULAS
PACK TODO TRANKI
PACK PAPA 1
PACK PAPA 2
PACK PAPA 3
PACK PAPA ECO 1
PACK PAPA ECO 2
PACK PAPA ECO 3
UCOTRIN PASTILLAS CJA X 8 PAST
TERGYNAL DUAL X 10 OVULOS & CREMA X 20G
TATOODERM TUBO X 10 GR
CURADIL 60 - ZINC
RESFRIOLITO GOTAS PED. N.F.
MODULACTONE 25 MG CJA X 30 COMP.
MODULACTONE 100 MG CJA X 30 COMP.
HIPERTENSAL DUO 5MG/20MG CJA X 30 CAPS
TIALIPOL 10 MG CJA X 30 COMP.
TIALIPOL 20 MG CJA X 30 COMP.
TIALIPOL 40 MG CJA X 30 COMP.
REN-UR 50 MG - 5 MG CJA X 20 COMP.
LIPODREN 10 MG CJA X 30 COMP.
LIPODREN 20 MG CJA X 30 COMP.
HIPERTENSAL DUO 5MG/10MG CJA X 30 COMP.
TIALIPOL 5 MG CJA X 30 COMP.
KOLLOSTERIL 12.5 MG CJA X 30 COMP.
KOLLOSTERIL 25 MG CJA X 30 COMP.
CURALCOS ALCOHOL 10X10 CM C/40 UN
CURALCOS A. OXIGENADA 5X5 CM C/40 UN
CURALCOS P.YODADA 5X5 CM C/40 UN
CURALCOS ALCOHOL PEQUENO C/100 UN
CURALCOS CAJA FAMILIAR C/20 SACHETS
CURALCOS TRIPACK C/120 SACHETS
COMPRESA 5X5 CM X 40 UNID
COMPRESA 7.5X7.5 CM X 40 UNID
COMPRESA 10X10 CM X 40 UNID
VENDA GASA 5 CM X 5MT X 24 UNID
VENDA GASA 7.5 CM X 5 MT X 16 UNID
VENDA GASA 10 CM X 5 MT X 12 UNID
ALGODON 10 GR X 1 UNID
ALGODON 20 GR X 1 UNID
ALGODON 100 GR X 1 UNID
(IP) COMPRESA 5X5 CM X 1 UNID
(IP) COMPRESA 7.5X7.5 CM X 1 UNID
(IP) COMPRESA 10X10 CM X 1 UNID
(IP) VENDA GASA 5 CM X 5MT X 1 UNID
(IP) VENDA GASA 7.5 CM X 5 MT X 1 UNID
(IP) VENDA GASA 10 CM X 5 MT X 1 UNID
ALCOSERTAN 50 MG X 30 COMP
(IP) LEVOALCOS IV 750 MG INYECTABLE
(AN) ALGODON 10 GR X 1 UNID
(AN) ALGODON 100 GR X 1 UNID
(AN) ALGODON 20 GR X 1 UNID
(AN) VENDA GASA 10 CM X 5 MT X 1 UNID
(AN) VENDA GASA 5 CM X 5MT X 1 UNID
(AN) VENDA GASA 7.5 CM X 5 MT X 1 UNID
(L) ALGODON 10 GR X 1 UNID
(L) ALGODON 100 GR X 1 UNID
(L) ALGODON 20 GR X 1 UNID
(L) VENDA GASA 10 CM X 5 MT X 1 UNID
(L) VENDA GASA 5 CM X 5MT X 1 UNID
(L) VENDA GASA 7.5 CM X 5 MT X 1 UNID
ALCOSERTAN H X 30 COMP
METROGYN OVULOS CAJA X 100
TOSALCOS ZERO JARABE FCO X 100 ML
AL CODION ZERO JARABE X 100 ML
UCOTRIN ZERO JARABE X 100 ML
Fecha Inicio de Tratamiento
Fecha Fin de Tratamiento
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL PACIENTE:
Fuma?
-Elija una opción-
No
Si
Consume bebidas alcohólicas
-Elija una opción-
No
Si
Otras Enfermedades
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Fecha de Inicio
Fecha de término
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